2015年2月4日上午1054:35時,復興航空編號B-22816號ATR-72600型客機,在南港汐止交界處墜入基隆河,造成機上58人。其中43人死亡,14人重傷,1人輕傷,另有地面2人受傷。
行政院飛航安全調查委員會於2016年6月30日上午公布最終調查報告,指出由於可能因發動機自動順槳單元(AFU)電路版接腳焊接品質有空隙導致產生錯誤訊號,飛機在起飛後2號發動機自動順槳。操控飛行員A君在飛機的自動起飛動力控制系統(ATPCS)於爬升至1,300呎後解除自動駕駛,並錯誤關斷正常之1號發動機,導致飛機在無足夠動力下失速墜毀於基隆河中。
以下為事發過程:
由左座的正駕駛員A君擔任操控駕駛員(pilot flying, PF)並負責起飛;右座的正駕駛員B君擔任監控駕駛員(pilot monitoring, PM);副駕駛員則坐在駕駛艙後方之觀察員席。
根據飛航資料紀錄器(flight data recorder, FDR)與座艙語音紀錄器(cockpit voice recorder, CVR)資料顯示,GE235 航班在上午 1051 時由松山機場 10 號跑道起飛,並以「MUCHA 2 Quebec」標準儀器離場程序(standard instrument departure, SID)離場飛往金門。航機在 1051:39 時開始起飛滾行後4秒(1051:43),監控駕駛員提及自動起飛動力控制系統(automatic take off power control system, ATPCS)並無備動。
操控駕駛員回以「是喔2」然後又回應「好繼續起飛」,監控駕駛員回覆「我們繼續走喔」。7 秒後,監控駕駛員呼叫「喔有啊 a-t-p-c-s armed 有」,之後航機於1052:01 時離地。起落架在達到正爬升率後收起,航機開始加速並持續爬升。
1052:34時當航機開始右轉並爬升通過 1,000呎時,松山塔臺指示GE235組員與臺北近場臺聯絡。
1052:38 時,當航機持續右轉並爬升通過1,200呎時,FDR 資料顯示一號發動機進入動力上調(uptrim)狀態,其供氣閥亦被關閉,此時,駕駛艙主要警告聲響響起,二號發動機螺旋槳葉片角度開始轉至順槳角度,駕駛艙內的發動機警告顯示(engine warning display, EWD)亦出現「ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF」的程序。
1052:41時,在航機爬升通過 1,300呎時,自動駕駛被解除,3秒後(1052:44)ATPCS 程序完成,二號發動機螺旋槳已完全順槳。
1052:43 時操控駕駛員說「我把一號發動機收回來」,監控駕駛員回以「等一下 cross check」,但此時一號發動機油門手桿角度已由 75 度被收至 66 度。之後兩位正駕駛員均宣告航機使用航向模式(heading mode)飛行;
1052:51 時,航機以航向 131 度、速度 106 浬/時爬升通過 1,485 呎時,自動飛行控制系統(automatic flight control system, AFCS)顯示使用航向(HDG SEL)模式與指示空速(indicated air speed, IAS)模式。
1052:57時,航向被調整至 092 度,航機開始以空速106浬/時左轉。
1053:00 時,監控駕駛員說「好 engine flameout check」,操控駕駛員回以「check」後監控駕駛員又繼續說「check up trim有auto feather有」。
1053:05 時操控駕駛員回答「好」,幾乎在同時間,因為航機速度下降到101浬/時,監控駕駛員也說了「注意速度」。操控駕駛員接著又說「number one 收回來」後,一號發動機油門手桿角度被收至49度;就在此時監控駕駛員回應說「好現在確定是二號engine flameout」,操控駕駛員回答「好」,但是一號發動機油門手桿角度仍然維持在49度。
1053:09時,航機爬升至本航段記錄到的最高高度1,630 呎,空速為102浬/時;此時 AFCS 中的指示空速模式被切換到俯仰角保持模式(PITCH HOLD)。一秒後駕駛艙內的失速警告聲短暫響起一秒鐘,操控駕駛員說「有地障」,監控駕駛員說「好低…」,觀察員也說「你低了」。
1053:13時,失速警告聲響響起4秒鐘,控制桿抖桿機制也同時作動,監控駕駛員回應「好 推 推回」,操控駕駛員則回 「shut」,監控駕駛員又說「等一下… 油門」、「油門」。
在1053:13時與1053:15時之間,二號發動機油門手桿角度被推至86度,而一號發動機油門手桿角度被收至34.5度左右(怠速位置)。
1053:18時,航機航向為087度且持續以10至20度的滾轉角左轉, 並以 101 浬/時的速度下降通過 1,526 呎。1053:19 時,操控駕駛員說了「number one」後又接續說「feather shut off」,監控駕駛員則說 「number...feather」,之後航機的控制桿抖桿與推桿機制均作動了數秒鐘直到1053:27 時為止。
1053:24時,FDR記錄一號發動機螺旋槳控制手桿被移至斷油位置,6秒後一號發動機的槳葉已完全順槳,此時航機是以 110 浬/時的速度下降通過 1,165 呎。
1053:35時,監控駕駛員向航管宣告緊急狀況(mayday),此時 航機航向為 050 度並開始右轉。
在1053:46 時與 1054:04 時之間,飛航組員曾兩次嘗試重新接上自動駕駛但均未成功。
1053:53時,觀察員說「怎麼這樣子勒」。
1054:05時,監控駕駛員說「兩邊都沒有…」,兩秒後又說「沒有engine flameout both sides都沒有了」;4秒後(1054:09 時),在航機高度 545 呎、速度 105 浬/時的時候,操控駕 駛員說「重新開車」,之後又重複說了7次「重新開車」。
1054:20 時,一號發動機螺旋槳控制手桿離開斷油位置;1054:25 時,在航機高度與速度分別為 400 呎及 106 浬/時,一號發動機的高壓渦輪轉速(NH1)增至30%,航機開始向左滾轉。
1054:27 時,操控駕駛員說「哇油門收錯了」,此時航機進入失速狀態,至最後都無 法恢復正常姿態。
1054:34 時,航機的增強型地面接近警告系統(enhanced ground proximity warning system, EGPWS)發出「pull-up」警告聲;1 秒後(1054:35 時)航機左滾轉角由 10 度快速增加至 80 度,之後航機的 左翼尖擦撞一輛行駛在環東大道上的計程車,接著撞上位於事故地點 基隆河西南方之高架橋護欄與一盞路燈(如圖 1.1-2)。航機之後持續 向左滾轉並以機腹朝上姿態撞擊基隆河面。
從事件過程中可看出失事主因是操控駕駛員錯誤關斷正常的1號發動機所導致失事,因此飛安會認為失事操控駕駛員未遵守程序、研判錯誤、飛航組員訓練與適職性、升等訓練執行過程、組員資源管理與組員協調、駕艙靜默、組員溝通、可用資源未有效使用、不佳的領導力與復興組員資源管理訓練皆有需要改進之處。
逝者已矣,復興航空需要記取這次教訓,落實飛行員訓練與應變能力,未來才能避免類似事件再度發生。
以下連結為失事報告中文版全文
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-16-06-001%20CH.pdf